'X-quang đủ 6 phút' - bệnh viện đối phó, BHYT nói đúng quy trình

Sở hữu máy móc hiện đại chụp xong trong tích tắc nhưng bác sĩ không dám trả kết quả ngay, phải dùng phần mềm "câu giờ" hoặc chèn bệnh nhân dịch vụ để hồ sơ khớp với định mức thời gian của bảo hiểm.

Tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh một bệnh viện tuyến chuyên sâu ở TP HCM, đằng sau không khí làm việc luôn khẩn trương là một cuộc "chạy đua" thầm lặng của các bác sĩ và kỹ sư công nghệ thông tin. Mục tiêu của họ là tránh để bệnh viện bị Bảo hiểm Y tế (BHYT) từ chối thanh toán (xuất toán) khi thời gian thực hiện kỹ thuật giữa hai ca liên tiếp nhanh hơn định mức quy định.

Một bác sĩ có thâm niên 20 năm công tác tại đây cho biết, với các thế hệ máy hiện đại, thời gian phát tia X chỉ tốn 0,01-0,02 giây. Tổng quy trình từ lúc chụp, đọc phim đến in kết quả diễn ra chưa đến một phút. Tuy nhiên, hệ thống giám định điện tử của BHYT lại giám sát dựa trên thời gian giãn cách giữa các ca, ví dụ một ca chụp X-quang phải đủ 6 phút, siêu âm phải đủ 30 phút. Nếu hai phiếu kết quả được đẩy lên hệ thống quá gần nhau (ví dụ chỉ cách vài giây), hồ sơ sẽ bị đánh dấu là "làm ẩu", không đủ quy trình chuyên môn và có nguy cơ bị từ chối chi trả.

Để tránh tình "bác sĩ ngồi chờ đủ giờ" trong khi bệnh nhân phải xếp hàng chờ đợi, bệnh viện buộc phải áp dụng các biện pháp "đối phó" linh hoạt. Trong khoảng "thời gian chết" chờ đủ giờ giữa các ca BHYT ngoại trú, bác sĩ sẽ tranh thủ chụp cho bệnh nhân cấp cứu, đang nằm viện nội trú hoặc người khám dịch vụ. Đây là những nhóm không bị hệ thống giám định soi xét khắt khe về mốc thời gian thực hiện như bệnh nhân BHYT ngoại trú.

Bên cạnh đó, bệnh viện áp dụng giải pháp công nghệ bằng thuật toán "đẩy chậm". Thực tế bệnh nhân được chụp liên tục và có kết quả ngay để ra về, nhưng phần mềm quản lý của bệnh viện sẽ tạm giữ dữ liệu lại. Hệ thống được lập trình để tự động đẩy hồ sơ lên Cổng giám định BHYT lần lượt, đảm bảo thời gian giữa hai ca liên tiếp đủ độ trễ theo quy định.

"Chúng tôi vẫn làm nhanh nhất có thể để giải tỏa bệnh nhân, nhưng buộc phải dùng công nghệ và sắp xếp lại quy trình để dữ liệu khớp với quy định, tránh để bệnh viện bị xuất toán oan uổng", nam bác sĩ chia sẻ.

Chụp PET/CT cho bệnh nhân tại bệnh viện ở TP HCM. Ảnh: Quỳnh Trần

Trước thực tế các bệnh viện đang phải loay hoay đối phó, ngày 4/2, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam khẳng định không tự ý đặt thêm quy định hay "làm khó" cơ sở khám chữa bệnh. Việc giám định điện tử hoàn toàn dựa trên các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành, cụ thể là Quyết định 2775 và 2776 (năm 2025) của Bộ Y tế.

Theo các văn bản này, thời gian chuẩn được quy định rõ: X-quang xương khớp, chụp phổi từ 6 đến 12 phút; X-quang dạ dày, đại tràng khoảng 20-30 phút và siêu âm là 6-15 phút. Đại diện BHXH Việt Nam cho rằng việc áp dụng quy định theo hướng "bác sĩ phải ngồi chờ đủ giờ mới làm ca tiếp theo" là cách hiểu sai lệch bản chất. Việc giám sát thời gian là cần thiết để đảm bảo chất lượng, tránh tình trạng làm qua loa hoặc trục lợi quỹ, đồng thời cơ quan này đề nghị Bộ Y tế rà soát lại các hướng dẫn chuyên môn cho phù hợp thực tế công nghệ.

Thừa nhận sự vênh nhau giữa quy định và thực tiễn, lãnh đạo Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết con số "6 phút hay 30 phút" vốn là định mức kinh tế kỹ thuật được xây dựng để tính giá dịch vụ, dựa trên nền tảng công nghệ cũ trước đây.

Theo đại diện Cục, việc lấy định mức kinh tế làm thước đo cứng để giám định chuyên môn là không đúng bản chất. Thời gian thực hiện kỹ thuật phụ thuộc rất lớn vào tay nghề bác sĩ và độ khó của ca bệnh. Một ca dễ có thể chỉ mất 1 phút, nhưng ca khó mất 20 phút là bình thường, không thể áp dụng máy móc một khung thời gian cho tất cả.

Bộ Y tế đã làm việc với Hội Điện quang và Y học hạt nhân để khảo sát thực tế, khẩn trương soạn thảo văn bản đề nghị Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam điều chỉnh quy tắc giám định. Động thái này nhằm đảm bảo quyền lợi cho cả bệnh viện và người bệnh trong bối cảnh khối lượng khám chữa bệnh BHYT tăng cao kỷ lục với hơn 195 triệu lượt trong năm 2025.