Bảo hiểm “kể tội” bệnh viện

Trước nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm “dọa” sẽ không thanh toán những khoản chi không khách quan và những chỉ định không hợp lý của các bệnh viện.

Theo Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2012, TPHCM là một trong những địa phương đứng “đầu bảng” về nguy cơ bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Nếu năm 2011 địa phương này bội chi quỹ hơn 300 tỉ đồng thì trong quý I/2011, lẽ ra quỹ BHYT phải kết dư quỹ do số lượng người khám chữa bệnh những tháng đầu năm bao giờ cũng ít hơn nhưng quỹ BHYT của TPHCM đã bội chi hơn 10 tỉ đồng.

Chỉ định tràn lan gây vỡ quỹ

Ông Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho rằng ngoài nguyên nhân khách quan, đột xuất thì tình trạng vượt quỹ, vượt trần có nguyên nhân chủ quan từ chính bệnh viện (BV). “BHXH Việt Nam chưa có chủ trương trong việc hạn chế hoặc ngừng tạm ứng nguồn kinh phí cho các BV, kể cả cơ sở có bội chi và “thủng” quỹ như hiện nay. Tuy nhiên, với những nguyên nhân được xác định do chủ quan thì BHXH từ chối thanh toán” - ông Sơn nhấn mạnh.

Nhiều bệnh viện đang siết chặt việc chỉ định các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đối với bệnh nhân

Hiện một số cơ sở khám chữa bệnh đã có báo cáo giải trình với cơ quan bảo hiểm về tình trạng vượt quỹ BHYT nhưng phần lớn đều không đưa ra được lý do thuyết phục. Sau khi thẩm định, nguyên nhân khách quan chiếm rất ít, còn lại chủ yếu do chủ quan như bác sĩ kê đơn thuốc “quá tay”, bắt người bệnh làm xét nghiệm quá mức cần thiết, lạm dụng biệt dược, thuốc hỗ trợ đắt tiền… “Kiểm tra tại BV Chợ Rẫy, hầu hết các thuốc có yêu cầu phải hội chẩn trước khi kê không được thực hiện theo đúng quy chế của Bộ Y tế mà chỉ được đóng dấu đã hội chẩn.
 
Nếu theo quy trình hội chẩn thì phải có hội đồng, biên bản chứ không chỉ đơn giản là đóng dấu lên đơn thuốc, bệnh án. Kiểm tra tại một số BV cũng phát hiện nhiều đơn kê tới 2 loại kháng sinh cùng công dụng kèm theo 5, 6 loại thuốc bổ trợ. Như thế là bất hợp lý” - đại diện cơ quan bảo hiểm cho biết.

Trước đó, kiểm tra tại một số địa phương, BHXH Việt Nam cũng phát hiện có nơi tiền thuốc cả năm sử dụng hết 100 tỉ đồng nhưng riêng tại BV đa khoa đã kê đơn cho bệnh nhân sử dụng thuốc “hỗ trợ điều trị” đến hơn 10 tỉ đồng.

Bệnh viện than khổ!

Không chỉ nhiều BV của TPHCM đang lâm vào tình trạng trên mà một số BV tuyến Trung ương tại Hà Nội cũng chưa được cơ quan bảo hiểm thanh toán khoản tiền vượt quỹ. Ông Trịnh Ngọc Hải, Trưởng Phòng Tài chính - Kế toán BV Nhi Trung ương, cho biết dù đã nhiều lần giải trình về khoản tiền gần 29 tỉ đồng vượt trần quỹ BHYT của BV năm 2011 với BHXH nhưng đến thời điểm này vẫn chưa được chấp nhận thanh toán. Đại diện nhiều BV cho rằng chậm thanh toán BHYT không chỉ ảnh hưởng đến việc cung ứng thuốc mà còn ảnh hưởng đến vật tư tiêu hao, quy trình phẫu thuật và điều trị của bệnh nhân.

Theo bác sĩ Hoàng Văn Chiến, Phó Giám đốc BV Đa khoa khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc, một trong những lý do khiến nhiều cơ sở khám chữa bệnh “thủng quỹ” là do BV tuyến trên đang “ôm đồm” những bệnh nhẹ, bệnh thông thường. Đây cũng chính là nguyên nhân khiến tình trạng quá tải ở BV tuyến trên ngày càng trầm trọng. “Chưa biết bệnh tật thế nào nhưng BV cứ chỉ định người bệnh chụp cộng hưởng từ, chụp CT cắt lớp hết 3-4 triệu đồng, trong khi thực tế bệnh nhân chỉ cần chụp X-quang hết 50.000 đồng là đã có thể tìm được yếu tố nghi ngờ” - bác sĩ Chiến bức xúc.
 
Bác sĩ Chiến cũng đề nghị cơ quan bảo hiểm nên từ chối thanh toán cho những bệnh nhẹ nhưng vẫn cố tình vượt tuyến và vẫn được điều trị ở BV tuyến Trung ương với chi phí cao. “Nếu không làm điều này, khi giá viện phí được triển khai đồng loạt thì quỹ BHYT “thủng” là điều chắc chắn” - bác sĩ Chiến nhận định.

Bác sĩ kê đơn chịu trách nhiệm

Bác sĩ Hoàng Văn Chiến cho biết hằng tuần, BV Đa khoa khu vực Phúc Yên - Vĩnh Phúc đều tổ chức bình bệnh án và đơn thuốc. Nếu phát hiện đơn thuốc không hợp lý sẽ cắt thưởng và trừ thẳng về khoa. Không phải cứ kê đơn với nhiều loại thuốc là người bệnh được điều trị tốt. Khi được kê nhiều loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thì không chỉ là các nguy cơ phản ứng thuốc mà khoản tiền đồng chi trả của bệnh nhân cũng tăng thêm. Cùng quan điểm này, bác sĩ Hoàng Văn Hùng, Giám đốc BV Đa khoa Phố Nối - Hưng Yên, cho biết BV này quy định nếu BHXH “treo” không quyết toán những đơn thuốc, xét nghiệm bất hợp lý thì bác sĩ kê đơn phải chịu trách nhiệm.