DN bảo hiểm tính bỏ gói y tế

Trục lợi bảo hiểm y tế luôn là tình trạng khiến các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) đau đầu, nhất là trong bối cảnh viện phí đồng loạt tăng giá như hiện nay.

Trước tình trạng đó, nhiều DNBH đã tính đến việc nên hay không dừng lại gói sản phẩm dịch vụ này?

Đủ chiêu ăn gian

Những năm gần đây, sản phẩm BH sức khỏe, viện phí được nhiều DNBH tung ra thị trường với mong muốn thu hút các khách hàng. Thế nhưng, nạn trục lợi các gói BH này đã khiến các DNBH không còn mặn mà với gói sản phẩm dịch vụ này.

Hiện nay, DNBH không kiểm soát được hệ thống hồ sơ bệnh viện nên không ít trường hợp bác sĩ đã tiếp tay với bệnh nhân để tạo hồ sơ giả. Cũng không ít trường hợp cấu kết tay 3 giữa đại lý, khách hàng và bác sĩ.

Đại diện một DNBH nhân thọ cho biết, sau một thời gian, gói BH y tế của công ty đưa ra thị trường, đã phát hiện nhiều khách hàng cấu kết với bác sĩ, nhân viên làm trong bệnh viện kê khai sai bệnh án, chiếm đoạt tiền BH. Thậm chí, có khách hàng còn gian dối hồ sơ lấy tiền BH để đóng phí cho chính sản phẩm BH sức khỏe và viện phí. Hành vi phổ biến nhất là tăng nặng bệnh lý. Ví dụ như bệnh nhân chỉ bị đau mắt thông thường, chỉ cần nhỏ nước muối sinh lý là có thể khỏi nhưng lại bắt tay với bác sĩ để kê thành đau mắt nặng, phải mổ mới xong. Hay có những chuyện hài hước như bệnh nhân đau bụng, ngoài những xét nghiệm cần thiết còn được "khuyến mãi" chụp… cắt lớp não bộ với lý do rất "nhân đạo" kiểu như "xem xét tổng thể để phát hiện bệnh sớm (nếu có)".

Tất nhiên phần lớn những dịch vụ chụp chiếu này đều được BHYT thanh toán. Trong một số trường hợp, không đủ tiêu chuẩn thanh toán thì người bệnh phải bỏ tiền. Nhưng dịch vụ nào được trả theo BHYT, dịch vụ nào phải trả bằng tiền túi thì chỉ có bác sỹ biết mà thôi.

Khu vực khám bảo hiểm luôn quá tải

Một DNBH chia sẻ: dù số tiền thiệt hại không quá lớn nhưng việc trục lợi BH sức khỏe và viện phí đã thành phong trào nên có lúc công ty đã phải suy nghĩ có nên tiếp tục duy trì gói sản phẩm dịch vụ này để giảm bớt thiệt hại?

Trục lợi BH về viện phí và sức khỏe đang là vấn đề nổi cộm hiện nay nhưng nước ta vẫn thiếu một hệ thống chế tài đủ mạnh để xử lý triệt để hành vi này. Nhiều trường hợp, DNBH biết rõ là trục lợi nhưng nếu áp vào tội lợi dụng tín nhiệm tài sản hay lừa đảo thì đều không chính xác. Bởi vậy không ít trường hợp, DNBH nhìn thấy rõ trục lợi mà đành phải “ngậm bồ hòn”.

Một chuyên gia trong lĩnh vực bảo hiểm y tế cho biết, có đủ kiểu lạm dụng bảo hiểm y tế đã bị phát hiện từ người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế: không có bệnh nhưng thường xuyên đi khám để lấy thuốc (đi lấy thuốc cho người nhà sử dụng hoặc bán lại cho hiệu thuốc…); lợi dụng sơ hở trong quản lý của cơ sở y tế, người có thẻ bảo hiểm y tế cho người khác mượn thẻ để khám chữa bệnh bằng cách tự mình đi làm thủ tục khám nhưng khi nằm viện lại là người khác; lợi dụng sơ hở để đến khám tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, hoặc khám chữa bệnh trái tuyến hay như việc xin làm thủ tục điều trị nội trú ở nhiều bệnh viện khác nhau, nhưng thực sự chỉ điều trị ở một bệnh viện… Nhiều cơ sở y tế và cán bộ y tế cũng bằng nhiều cách khác nhau nhận bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định: chỉ định nhập viện đối với bệnh nhân chưa cần nhập viện, tăng thu viện phí…; thống kê thêm vật tư y tế, thống kê khống dịch vụ kỹ thuật không có trong chỉ định bệnh án; lạm dụng trang thiết bị đắt tiền, tăng cường khám xét một cách không cần thiết…

Không dám tiếp thị

Trước nạn trục lợi BH đang diễn ra phổ biến, nhiều DNBH vì không có bằng chứng cụ thể nên đành im lặng. Có DN để tự cứu mình và duy trì sản phẩm đã chọn biện pháp không tiếp thị rộng rãi sản phẩm BH y tế. Cũng có DN chọn giải pháp tiếp tục duy trì việc tiếp thị sản phẩm nhưng phải khoanh vùng những nơi có nạn trục lợi BH đã thành phong trào. Đại diện của Bảo Việt cho biết, tại những địa phương như: Hải Phòng, Hải Dương, Hưng Yên…tất cả các đại lý đều chọn phương án tránh không tiếp thị sản phẩm bởi đây là những địa phương đã từng xảy ra hiện tượng cả làng…đau mắt.

Để đối phó với nạn trục lợi BH y tế, các DNBH đã siết chặt các khâu thẩm tra, xác minh đánh giá hồ sơ khi có yêu cầu giải quyết quyền lợi BH y tế. Với các đại lý BH, nếu bị phát hiện tiếp tay cho khách hàng sẽ bị cắt hợp đồng và đưa vào danh sách đen của Hiệp hội BH Việt Nam. Những đại lý này sẽ bị cấm hành nghề trong một thời gian và có thể bị xử lý hình sự tùy mức độ.

Tuy nhiên đây chỉ là biện pháp tình thế bởi chưa xử lý được tận gốc vấn đề. Dù các DNBH đều biết rằng nạn trục lợi BH y tế đang diễn ra phổ biến, nhưng chưa có DN nào kiên quyết đấu tranh, tìm ra bằng chứng để khởi tố và công khai tên khách hang. Hiện tại, các DN mới chỉ dừng lại ở việc đưa tên khách hàng đã trục lợi và bị nghi từng trục lợi BH vào dữ liệu khách hang để theo dõi.

Ông Phùng Đắc Lộc- Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam- cho rằng, để giảm số vụ trục lợi bảo hiểm đến mức thấp nhất, trước hết cần thống nhất nhận thức về trục lợi bảo hiểm, coi đó là một hành vi vi phạm pháp luật cần bị lên án về đạo đức và xử lý nghiêm minh bằng pháp luật. Đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm không chỉ là trách nhiệm của riêng ngành bảo hiểm mà phải là trách nhiệm chung của toàn xã hội.

Để minh bạch hóa thị trường BH ngày càng phát triển ở nước ta, các cơ quan chức năng nên hoàn thiện hệ thống chế tài cụ thể nhằm xử lý nghiêm khắc hành vi trục lợi BH.