Lịch vạn niên
Vụ 8 người tử vong: Thảm họa do cẩu thả sục rửa máy lọc thận
Theo kết luận của Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hoà Bình, nguyên nhân khiến 8 bệnh nhân tử vong trong quá trình chạy thận tại bệnh viện tỉnh là do đội ngũ sục rửa quên xả van đầu vào máy lọc thận, dẫn đến tồn dư hoá chất trong đường ống dẫn.
Sự cố y khoa đã khiến 8 bệnh nhân tử vong khi chạy thận tại Bệnh viện Hoà Bình.
Quên xả van đầu vào máy lọc thận
Theo tài liệu của cơ quan điều tra, bị can Bùi Mạnh Quốc - Giám đốc Cty TNHH xử lý nước Trâm Anh - đã vi phạm trong quá trình sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO, sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa. Do cẩu thả nên sau khi sục rửa, Quốc đã quên xả 2 van đầu vào máy làm tồn dư hóa chất trong các đường ống nước dẫn vào máy lọc thận.
Sau khi sửa chữa, khử trùng, hệ thống lọc nước RO số 2 chưa được kiểm định mẫu nước. Mặc dù chưa biết nước đã đạt tiêu chuẩn hay chưa nhưng Quốc vẫn bàn giao cho Trần Văn Sơn để đưa vào sử dụng cho các bệnh nhân chạy thận.
Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố bị can đối với Bùi Mạnh Quốc về tội “Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính”, theo Điều 99 Bộ Luật Hình sự; khởi tố Trần Văn Sơn về hành vi “Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng” theo Điều 285 Bộ Luật Hình sự.
Đáng chú ý, sau kết luận ban đầu của Viện Khoa học Hình sự Bộ Công an thì nguyên nhân chính dẫn đến sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng là do phía Cty TNHH Xử lý nước Trâm Anh (Cty Trâm Anh, trụ sở tại khu 6, phường Đại Phúc, TP Bắc Ninh, do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc) đã tiến hành xử lý hệ thống 2 máy lọc thận không tuân thủ đúng quy trình, khiến hàm lượng Floura vượt cao gấp 245 – 260 lần cho phép.
Cty xử lý nước thải bảo dưỡng máy lọc thận
Hoá chất tồn dư trong máy chạy thận cao gấp 20 lần.
Theo tìm hiểu của Tiền Phong, theo giấy phép ngành nghề kinh doanh của Cty Trâm Anh có 37 ngành nghề kinh doanh như: Sản xuất nồi hơi, sản xuất các kết cấu kim loại, sửa chữa máy móc thiết bị, phá dỡ công trình, buôn bán các loại vật liệu, vận tải hàng hoá, vệ sinh nhà cửa…, không có lĩnh vực nào liên quan đến ngành y hay lĩnh vực y tế.
Trong đó, ngành nghề kinh doanh chính của Cty Trâm Anh là “Thoát nước và xử lý nước thải”. Dù vậy, không hiểu sao Cty Trâm Anh lại được ký hợp đồng giao nhiệm vụ súc rửa 2 máy chạy thận cho Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình.
Ngày 25/5, Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình ký với Cty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn với nội dung cung cấp vật tư sửa chữa hệ thống lọc nước RO số 2 cho đơn vị.
Cùng ngày, Cty Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Cty TNHH xử lý nước Trâm Anh do Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa Hòa Bình.
Theo nội dung hợp đồng, sáng 28/5, trước ngày xảy ra sự cố y khoa nghiêm trọng nêu trên, Bùi Mạnh Quốc đến Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình cùng với Trần Văn Sơn kiểm tra số lượng, chất lượng, mẫu mã vật tư theo hợp đồng đã ký. Quốc tiến hành các thao tác thay thế vật liệu lọc, lau chùi 2 màng lọc cũ, thay 2 màng lọc mới, cho vận hành và sửa các cột lọc rồi đi ăn cơm.
Theo kết luận của Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an): Mẫu nước thu tại dây cấp vào máy lọc thận số 10 và số 13 các chỉ tiêu độ PH rất thấp; độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép.
Theo tiêu chuẩn AAMI với nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo, hàm lượng Florua tối đa cho phép là 0,2mg/l. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI.
Ngoài 2 máy lọc thận trên, qua giám định mẫu nước tại các máy chạy thận nhân tạo khác, hàm lượng Florua đều vượt ngưỡng an toàn gấp hàng trăm lần...
Bác sĩ Hoàng Công Lương vi phạm quy định khám chữa bệnh
Bác sĩ Hoàng Công Lương bị xác định đã vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh...
Tài liệu điều tra thể hiện, khoảng 7h5' ngày 29/5, bác sĩ Hoàng Công Lương là người được giao phụ trách chuyên môn, chẩn đoán, tiên lượng và ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân đến điều trị tại Đơn nguyên thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa Hoà Bình tiến hành hội ý để phân công công việc cho 2 bác sĩ Phạm Thị Huyền, Nguyễn Mạnh Linh thăm khám cho các bệnh nhân.
Sau khi có y lệnh, các điều dưỡng viên lấy quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh của các bệnh nhân được điều trị trong ca đó, kiểm tra quả lọc đúng tên bệnh nhân, đúng tuổi, giường, buồng.
Theo cơ quan điều tra, bác sĩ Lương là người trực tiếp ký, đề xuất sửa chữa, và biết việc sẽ sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO số 2 vào ngày 28/5. Ngày 29/5, Lương chưa nhận bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn đảm bảo để sử dụng cho chạy thận nhân tạo hay không, nhưng vẫn ra y lệnh điều trị cho các bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
Với kết quả điều tra này, bác sĩ Lương bị khởi tố về hành vi “Vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, quy định” tại Điều 242, Bộ luật Hình sự.
Đơn nguyên thận nhân tạo của bệnh viện Đa khoa Hòa Bình đã được gỡ niêm phong sau hơn 1 tháng xảy ra sự cố tai biến...
